NederlandsFrançais
Inschrijven

Dhr. Mevr.
Naam:
Voornamen:

Privé-adres
Straat:
Nr:
Postcode:
Gemeente:
Tel:
Tel bedrijf:
E-mail:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Opleidingscentrum:

Wenst zich in te schrijven op volgend(e) examen(s) (keuze aankruisen a.u.b.) :

Initieel examen

Bijscholingsexamen 		Nederlands
Frans
Deutch
Als herexamen
(enkel aanstippen indien van toepassing)

Gekozen examenmodule(s):

Klasse 2: A : gemeenschappelijk deel
Aa : specifiek deel wegvervoer
Ab : specifiek deel spoorvervoer
Ac : specifiek deel binnenvaart
Andere klassen dan 1, 2 en 7 B : gemeenschappelijk deel
Ba : specifiek deel wegvervoer
Bb : specifiek deel spoorvervoer
Bc : specifiek deel binnenvaart
UN 1202, 1203, 1223, 3475, en de vliegtuigbrandstof ingedeeld bij UN 1268 of 1863 C : gemeenschappelijk deel
Ca : specifiek deel wegvervoer
Cb : specifiek deel spoorvervoer
Cc : specifiek deel binnenvaart


Datum examen:
Plaats examen:
Het inschrijvingsrecht bestaat uit een vast en éénmalig bedrag van 75,- €, geldig voor een periode van 5 jaar, en een bedrag van € 13,- per module (3) (de prijzen zijn exclusief 21% BTW).

Betaling / Facturatie

Facturatie dient te gebeuren :
op naam van de kandidaat
op naam van volgende onderneming :
Bedrijfsnaam:
Straat:
Nr:
Postcode:
Gemeente:
BTW.-Nr.:
Contact:





(1) De hierboven verstrekte gegevens worden door CEC vzw opgenomen in een bestand voor administratieve en statistische doeleinden. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, hebt U recht op inzage en correctie.
(2) Deze gegevens kunnen door CEC vzw gebruikt worden om u via mailing op de hoogte te houden van nieuwe publicaties betreffende het transport van gevaarlijke stoffen. Overeenkomstig de bovengenoemde wet van 8 december 1992 beschikt u over het recht om u, op verzoek en kosteloos, tegen deze verwerking te verzetten, hetzij schriftelijk, hetzij door vermelding op dit inschrijvingsformulier.
(3) Het inschrijvingsrecht is in geen geval terugbetaalbaar.